| ※お名前 |
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| ※メールアドレス |
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| ※メールアドレス（確認用） |
念のため、もう一度入力してください。 |
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| 証券番号 |
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| ※事故日時 |
月 日 時頃 |
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| ※事故場所 |
例 ガーラ湯沢スキー場 |
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| ※保険種類 |
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| ※請求内容 |
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| 用品・携行品損害 |
用品名 例 スノーボード板 |
| （紛失は支払い対象外です） |
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| ご自身のおケガ |
例 右膝の靭帯損傷と右肩の打撲 |
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| 第三者への賠償(人身) |
事故状況
例 スキー滑走中 被害者と衝突し左手首を骨折させた
被害者の名前・連絡先
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| 第三者への賠償(物損) | 事故状況
被害者の名前・連絡先
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| ﾎｰﾙｲﾝﾜﾝ･ｱﾙﾊﾞﾄﾛｽ |
達成ゴルフ場・コース
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| 火災保険の請求 |
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| ※詳細内容 |
事故状況を ご記入下さい。
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