自動車保険事故受付
（(株)ＡＩセキュア　ご契約者様専用）
下記を入力し送信して下さい。確認次第ご連絡いたしますので宜しくお願いいたします。
なお　※の付いている項目は必須入力です。（SSL暗号化通信）
※ご契約者名
※メールアドレス
※車のナンバー
※事故日時 月 日　時頃
※事故場所 　例　：　宇都宮市馬場町付近交差点
※運転者名及び生年月日 　例　：　三井　太郎　　昭和５０年１月１日　　
※運転者免許証情報 　
　例　：　交付　平成18年１月１日　有効　平成２１年２月１日　番号　411352110170
※現場状況 交差点　交差点以外　
信号機交差点の場合　
　　　　　　あなた側の信号は		 青　　黄色　　赤　　矢印青　　黄色点滅　　赤点滅
信号機のない
　交差点の場合		 あなたに一時停止あり　　　相手に一時停止あり　　　
お互い一時停止あり　　　　あなたが優先道路　　　相手が優先道路
あなたが広幅道路　　　　　相手が広幅道路　　　　お互い同幅道路
※あなたの状況 直進　　　　右折　　　左折　　左からの車線変更　　　右からの車線変更
駐車場や店舗等路外からの道路進入　　センターラインオーバー　　　　後方からの追い越し
信号や渋滞による停車中　　転回（Ｕターン）　　駐車中　　追突
その他
相手の状況 対向から直進　　　　右から直進　　　　左から直進
対向から右折　　　　右から右折　　　　左から右折
対向から左折　　　　右から左折　　　　左から左折
左からの車線変更　　　　　右からの車線変更　　　　駐車場や店舗等路外からの道路進入
センターラインオーバー　　　後方からの追い越し　　　信号や渋滞による停車中　　
転回（Ｕターン）　　駐車中　　　追突　　　歩行中　　　自転車走行中
その他
相手の名前・連絡先
例　：　三井　二郎　　自宅電話　028-***-****　携帯　090-****-****　
その他　損害物件 例　：　ガードレール
※詳細内容
例　：　交差点で右折の際　直進の相手車と衝突。当方の車両は　レッカーで　三井自動車整備工場に搬送。